Demande d'adhésion

S'il vous plaît imprimer le présent document,
le compléter et le poster avec votre paiement à l'adresse indiquée.
 
Nom Prénom
Employeur
               
No Civ. Rue Ville
Prov. Code
Postal
No de téléphone : Bureau Résidence
Fax Cellulaire
Adresse email
Corporation professionnelle

J'annexe à la présente un chèque de $ 100.00 (cotisations 2009 et 2010) au nom de l'APDPIQ.

Date
 
SVP expédier votre adhésion et votre chèque à:
  
APDPIQ
895, De La Gauchetière Ouest
C.P. 96557, Gare Centrale
Montréal (Québec)
H3B 5J8


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